Monday, May 02, 2011

重大疾病險理賠條款分析(Analysis of Critical Illness Insurance)

重大疾病險理賠條款分析(Analysis of Critical Illness Insurance) 

一般重大疾病險所指的重大疾病是以下七項:

  1. 心肌梗塞
  2. 冠狀動脈繞道手術
  3. 腦中風
  4. 慢性腎衰竭
  5. 癌症
  6. 癱瘓
  7. 重大器官移植手術

但需要注意的是,不是被保險人得到這七種疾病之一,就可以獲得重大疾病險的理賠。被保險人必需得到這七種病的其中之一,並且符合保單條款所述條件,才可獲得理賠。

我們來逐一瞭解各重大疾病的附加但書。

第一個是心肌梗塞,其診斷還必需同時具備以下三個條件
包括:典型胸痛、最近心電圖的異常變化,還有心肌酶異常升高。

心肌梗塞是因為供應心肌血流的冠狀動脈阻塞所引起的。心肌缺氧時,會引起胸痛的症狀,並在心電圖上出現可以查見的異常,當缺氧導致心肌細胞死亡時,原先存在細胞中的心肌酶便會被釋放到血液中,抽血就會看到心肌酶升高的變化。

但以上所述,都是很典型的狀況。有人可能心電圖有變化、心肌酶也升高,但沒有典型胸痛,醫師診斷是心肌梗塞,但很抱歉,未完全符合保單條款中的敘述,有可能會在理賠方面出現問題。這個問題,潛在保戶在簽約前,請與保險公司確認,以免事後徒呼負負。

第二個是冠狀動脈繞道手術。這是心肌梗塞的外科處理方式。一般假如冠狀動脈阻塞可以藉由心導管獲得滿意的成果的話,就會用心導管處理。會需要做冠狀動脈繞道手術的,多是較為嚴重的心肌梗塞。

(寫到這裡,我就想到另一個嚴重的心血管疾病,主動脈剝離(Aortic dissection)。這項倒是沒在重大疾病的理賠範圍內。不過它的發生率的確比心肌梗塞要低。)

第三個是腦中風。不是有中風就有理賠,是要中風且造成下列四種殘障狀況之一。

A. 植物人。
B. 一肢以上機能完全喪失。
C. 兩肢以上運動或感覺機能障礙而無法自理生活者。
D. 喪失語言或咀嚼機能者。

A、B、D這三個狀況都很容易理解。C項所謂無法自理生活,指的是進食、如廁、穿脫衣物、起居、步行、入浴皆無法自行為之,經常需要他人協助者。

由此可見,這都是中風且對患者造成嚴重防害的狀況。一般來說,要先等待六個月,六個月過後仍是如此,才可以理賠。理由在於,在神經損傷的六個月內,仍有復原的潛在可能。

第四個是慢性腎衰竭。定義很簡單,就是到已經必須長期洗腎的程度。不論是一三五或是二四六洗腎,這些排定的療程,都會嚴重影響患者的生活品質。

第五個是癌症。但需注意的是,不是所有的癌症都賠。有幾種狀況是不理賠的。包括
A. 第一期何杰金氏病(Hodgkin's Disease,是一種淋巴癌。)
B. 慢性淋巴性白血病
C. 原位癌 (能在這個期別就發現癌症,可謂相當幸運。這是可以治癒的)
D. 惡性黑色素瘤以外之皮膚癌 (所以只有一種皮膚癌會得到理賠)

第六個重大疾病狀況是癱瘓。定義為肢體機能永久完全喪失,包括兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢,各有三大關節中之兩關節以上機能永久完全喪失者。

三大關節在上肢指的是肩關節、肘關節、腕關節。下肢三大關節則是股關節、膝關節與踝關節。

第七個重大疾病是重大器官移植手術。包括心、肺、肝、腎、胰臟與骨髓移植。所以眼角膜移植不包括在理賠項目中。

所以考慮重大疾病險的潛在保戶,千萬不要以為七種疾病全部都有理賠,是要有這七種疾病,而且符合某些條件,才有理賠。

在簽名前,先詳細看過保單條款,才是聰明的保戶。

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